En este artículo se explica el caso de una paciente a la que se diagnostica un adenocarcinoma rectal y como se realiza una histerectomía con dos equipos de cirujanos, uno abdominal y otro transvaginal/transanal. Es un excelente ejemplo del alto nivel de especialización de las cirugías que se practican hoy en día.
Una paciente de 54 años de edad, sin antecedentes quirúrgicos o médicos importantes, además de fumar, se presenta al departamento de emergencias con fiebre baja y dolor en los glúteos. La exploración física identifica un absceso glúteo y los exámenes complementarios de imágenes diagnostican un tumor rectal sospechoso. Después del drenaje y los antibióticos, el paciente se deriva a consulta quirúrgica.
Exámenes posteriores confirman el diagnóstico de un adenocarcinoma rectal preoclusivo sin metástasis a distancia. La estadificación local con resonancia magnética muestra invasión de la pared vaginal posterior, con estadio clínico final de T4N1M0. El caso se discutió en el Comité Multidisciplinario del Cáncer y se propuso al paciente un tratamiento neoadyuvante seguido de cirugía radical, después de una colostomía de derivación inicial.
Se realizó una colostomía transversal 1 semana después de la primera resonancia magnética y 2 semanas antes de la quimioterapia neoadyuvante. Después de 6 ciclos de FOLFOX, se realizó una nueva MRI de estadificación que no mostró cambios importantes en el tamaño del tumor y el estado invasivo.
Luego, la paciente fue sometida a un ciclo completo de quimiorradioterapia, seguida de una resonancia magnética final que sugirió un cáncer T4, con invasión del cuello uterino. Siete semanas después de la resonancia magnética final, la paciente fue sometida a cirugía radical: escisión mesorrectal total transanal + histerectomía total con extracción transvaginal mediante el método Cecil.
Cirugía
El equipo abdominal, compuesto por un cirujano principal y dos cirujanos asistentes, inspecciona la cavidad abdominal e identifica el útero con miomas muy grandes, así como la impresión del tumor rectal en la reflexión peritoneal. El equipo transvaginal/transanal está compuesto por un cirujano principal y un cirujano asistente.
El equipo abdominal comienza con la disección y la ligadura del ligamento suspensorio del ovario, seguido de la ligadura del ligamento ancho en ambos lados, liberando el útero de sus uniones parietales, mientras que el equipo transvaginal/transanal completa la disección y liberación del cuello uterino. .
Después de la comunicación entre ambos campos y la movilización completa de la cara anterior del útero, el equipo se mueve por vía transanal, ya que el equipo abdominal comienza con disección sigmoidea y sujeción, para permitir la construcción del neumorectum. Después de la inserción de la plataforma y la construcción del neumorectum, el equipo transanal inspecciona el recto e identifica el tumor. Se realiza una cadena de bolsa a unos 2 cm por debajo del tumor, lo que permite una vista perfecta del margen distal.
El equipo abdominal puede continuar con la movilización del colon y la ligadura alta de los vasos mesentéricos inferiores. El equipo transanal comienza el tatuaje para marcar la mucosa rectal. La pared rectal se diseca cuidadosamente, circunferencialmente, en sentido horario, hasta llegar al plano mesorrectal. La disección continúa, avanzando hacia la reflexión peritoneal, siempre con cuidado, especialmente en el plano anterior izquierdo, donde el tumor contacta con el cuello uterino. Los equipos se encuentran en el plano anterior, la cara posterior del útero y la muestra rectal se libera por completo.
El equipo transanal se mueve una vez más por vía transvaginal, y con una plataforma adecuada ayuda a terminar la disección uterina y moviliza la muestra como un agujero. La extracción transvaginal se realiza con la ayuda de un dispositivo Alexis, para evitar la diseminación tumoral. La vascularización del colon se evalúa con ICG antes de la transección. Se se cierra el colon con una grapadora lineal y se reduce a la cavidad abdominal. La cúpula vaginal se cierra con una sutura continua con bloqueo en V. El procedimiento finaliza con la construcción de una anastomosis mecánica circular latero-terminal. El procedimiento duró aproximadamente 180 minutos y la pérdida de sangre fue inferior a 200 ml.
Evolución postoperatoria después de la histerectomía
El paciente tuvo una evolución postoperatoria sin incidentes. La dieta líquida se inició el mismo día, con progresión según la tolerancia. Fue dada de alta en el tercer día después de la histerectomía practicada y deriva a seguimiento por la cirugía y oncología. El análisis patológico de la muestra identificó un tumor T4, sin metástasis en los ganglios linfáticos. El mesorrecto estaba completo y se recuperaron un total de 13 ganglios.