El enfoque Cecil es una cirugía combinada en 2 campos, mediante abordaje abdominal y transanal robótico (Cecil aproach). Esta técnica permite resecar tumores de recto que se encuentren muy cerca del ano sin la necesidad de realizar una colostomía, es decir, la bolsa que se pone en el abdomen y donde van a parar las deposiciones). Esta técnica fue desarrollada por primera vez por el Dr. Antonio de Lacy y su equipo y ha dado buenos resultados tanto a nivel oncológicos como a nivel funcional, reduciendo las secuelas relacionadas con la continencia, la conservación de los nervios, etc.
En este artículo se explica la configuración que debe tener el quirófano para realizar una intervención quirúrgica de este tipo y procedimientos de enfermería que se requieren para una configuración de quirófano para realizar un Enfoque Cecil. También se detalla la preparación del equipo humano y como se ubican todos para una intervención de este tipo, información que algunos pacientes tienen la curiosidad de conocer y que en este contenido ofrecemos de forma detallada.
Esta es una lista de los dispositivos necesarios:
- Dos sistemas de insuflación de CO2 (sistema de insuflación estándar y continuo)
- Sistema de dos laparoscopias
- Dos bisturís eléctricos
- Dos aspiradores
- Dos cajas de los instrumentos básicos necesarios para la colocación de los trócares, la extracción de la muestra y la anastomosis.
- Dos dispositivos ópticos (10 mm o 5 mm, 30º o 0º y 3D)
- Dos mesas para instrumentos de laparoscopia.
- Dos mesas de mayo para instrumentos básicos.
- Dos estribos hidráulicos Allen
- Una mesa especial de diseño propio para la etapa transanal.
Campo transabdominal (instrumentos, materiales y suturas):
- Un dispositivo óptico de 10 mm. 30º o 0º
- Un tubo de CO2
- Un termo para calentar el dispositivo óptico con agua destilada a 70ºC
- Una placa de riñón con suero fisiológico y povidona en una concentración del 1%
- Diez gasas grandes
- Diez gasas pequeñas (se cuentan las gasas)
- Un tubo de aspiración con una punta de aspiración Yankauer
- Un bisturí eléctrico
Suturas
- Una sutura de polifilamento triangular no absorbible 2/0 para fijar el drenaje
- Una sutura absorbible de polifilamento con aguja de gancho para cerrar la fascia del trocar de 12 mm
- Aguja cilíndrica de sutura absorbible de cuatro polifilamentos 3/0 para la ileostomía
- Una caja de instrumentos de laparoscopia inventariados que incluye:
- Dos pinzas cortas de 5 mm
- Una pinza mediana de 5 mm
- Una pinza de cuchilla de 5 mm de largo
- Una tijera de 5 mm
- Un porta aguja de 5 mm
- Un bipolar de 5 mm
- Un gancho de 5 mm que se adapta al bisturí eléctrico manual.
- Materiales laparoscópicos fungibles:
- Una pinza de 5 mm (tipo Clinch)
- Un aspirador de 5 mm
- Un dispositivo de sellado de energía de 5 mm
- Una aguja Veress
- Un trocar de 12 mm
- Tres trócares de 5 mm
- Campo transanal (instrumentos, materiales y suturas):
- Un sistema de visualización 3D
- Un tubo de CO2 (sistema de insuflación continua)
- Un termo para calentar el dispositivo óptico con agua destilada a 70º
- Una placa de riñón con suero fisiológico y povidona en una concentración del 1%
- Un plato pequeño de riñón con una solución diluida de 100 ml de suero fisiológico y 1 mg de adrenalina
- Un plato pequeño de riñón con gel lubricante
- Diez gasas grandes
- Veinte pequeñas gasas (se cuentan las gasas)
- Dos grandes empanadas quirúrgicas
- Un tubo de aspiración con una punta de succión Yankauer
- Un bisturí eléctrico
- Un retractor de estrella solitaria
- Un conjunto de calibradores EEA 25 – 31 mm
- 2 mini retractores Deaver
- Una aguja triangular de polifilamento no absorbible 0 para fijar el dispositivo anal
- Una sutura de monofilamento no absorbible de 0 con aguja cilíndrica para sutura de cordón para cerrar la luz rectal
- Una aguja de corte cónico con sutura de monofilamento no absorbible 0 para sutura de cordón en el recto distal
- Una aguja cilíndrica de polifilamento absorbible 3/0 si se requiere un punto de hemostasia en la anastomosis
- Una aguja triangular de polifilamento no absorbible 2/0 para arreglar el drenaje
- Instrumentos de laparoscopia inventariados:
- Dos pinzas cortas de 5 mm
- Una pinza mediana de 5 mm
- Un porta aguja de 5 mm
- Un bipolar de 5 mm
- Un gancho que se adapta al bisturí eléctrico manual.
- Materiales laparoscópicos fungibles:
- Un trocar especial (sistema de insuflación continua) que se adapta al tubo de CO2 de la misma marca.
- Una plataforma de acceso transanal (con tapa extraíble)
- Un dispositivo de sellado de energía de 5 mm.
- Una endostapler circular corta EEA 33mm-4.8mm (si se realiza una anastomosis mecánica)
- Un endostapler lineal corto (no siempre) con diferentes tamaños de cartuchos dependiendo del tipo de anastomosis (extremo a lado, bolsa colónica J)
Se requieren tres enfermeras para el Enfoque Cecil. Dos proporcionan los instrumentos (uno para el campo abdominal y otro para el campo transanal). La tercera enfermera sirve como enfermera circulante para ambos campos. Como al principio la enfermera circulante tiene mucho trabajo , la configuración de las tablas para ambos campos la realiza una de las enfermeras que proporciona los instrumentos, mientras que la otra enfermera se encarga de colocar al paciente, las medias neumáticas y el bisturí platos, preparando la mesa para el lavado rectal, etc.
Mientras tanto, la enfermera circulante le proporciona al instrumento enfermera que está preparando las mesas con todo lo necesario para la cirugía . Las mesas están configuradas de tal manera que la Enfermera Instrumental se coloca a la derecha del cirujano en cada campo.
CONFIGURACIÓN DE TABLAS PARA EL CAMPO TRANSABDOMINAL:
Los instrumentos básicos y las suturas se colocan en la mesa pequeña .
Se colocan las pinzas laparoscópicas, la placa de riñón con una solución de yodo diluido, las gasas y el termo. Se colocan dos alforjas justo en el ángulo de la mesa grande . Contienen las pinzas bipolares, los aspiradores Yankauer y laparoscopia, el dispositivo de energía y el gancho manual. De esta manera, todo se coloca cerca del campo quirúrgico. También en este ángulo hemos colocado una tira de velcro para fijar todos los cables y controlarlos para evitar la contaminación. Este ángulo también se ha reforzado por medio de un vástago adhesivo para que si algún instrumento perfora el portaobjetos, no se contamine.
CONFIGURACIÓN DE TABLAS PARA EL CAMPO TRANSANAL:
Los instrumentos básicos, suturas, retractores, calibradores EEA y las 2 empanadas quirúrgicas se colocan en la mesa pequeña .
Las dos alforjas se colocan en el ángulo debidamente protegido de la mesa más grande. El aspirador Yankauer, las pinzas bipolares, el gancho manual y el dispositivo de energía, si es necesario, también se colocan mediante el velcro. Como quedan dos compartimentos vacíos en la alforja, uno de los dos pares de pinzas de agarre se mantiene en uno de ellos y el porta agujas se coloca en el otro . De esta manera, queda más espacio en la mesa . La placa de riñón grande con la solución de yodo diluido, la placa de riñón pequeña con el gel lubricante, las gasas, el termo, el dispositivo transanal y el trocar de 8 mm se colocan en esta mesa.
Además, se prepara una mesa especial donde se colocan los instrumentos necesarios para introducir un catéter. Posteriormente es utilizado por el equipo transanal para colocar la cámara o cualquier otro instrumento requerido.
POSICIONAMIENTO Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE
La posición del paciente es crucial para un abordaje transanal adecuado sin causar lesiones en los nervios periféricos del paciente a través de la compresión. El paciente se coloca en la posición de Lloyd-Davies con estribos hidráulicos Allen . Estos estribos permiten un reposicionamiento intraoperatorio fácil y estéril. Se colocan medias neumáticas antiembolismo para estimular el retorno venoso, evitando así la tromboembolia.
Los brazos se colocan paralelos al cuerpo y se protegen con espuma para evitar la compresión. El tórax se fija para evitar que el paciente se resbale en la posición de Trendelenburg. Se coloca una placa de bisturí en cada muslo anterior. De esta manera, están cerca del campo quirúrgico, acortando así la retroalimentación eléctrica de la placa neutra con el bisturí eléctrico. Se colocan dos placas porque hay dos campos quirúrgicos .
El cirujano asistente lava el recto . Se ha preparado una solución fisiológica de suero con povidona yodada en una concentración del 1%, una jeringa de cono de 50 ml de ancho, una sonda rectal 28, gel lubricante, una maquinilla de afeitar y una aguja recta de seda 2/0 en caso de que el escroto deba suspenderse para dejar el área anal libre.
En esta etapa, el cirujano asistente también realiza un examen rectal. Al realizar el lavado rectal, debe asegurarse de que también salga la misma cantidad de solución que ingresa al cuerpo, de modo que cuando comience la cirugía transanal no salgan sustancias biológicas que puedan contaminar el campo quirúrgico.
Mientras el cirujano asistente realiza el lavado rectal, la enfermera que está preparando al paciente procede a colocar la torre de laparoscopia, los escalpelos eléctricos, los monitores, las lámparas y los aspiradores en la posición correcta y coloca los estribos en la posición baja, casi paralelos al paciente. cuerpo. Después de estos procedimientos, el cirujano asistente se retira para lavarse la mano quirúrgicamente.
En este punto, la enfermera del segundo instrumento también se lava para tomar su posición, ya sea en el campo abdominal o rectal. Las enfermeras generalmente se turnan en cada campo y circulan. De esta manera, las enfermeras siempre están listas para trabajar en cualquier posición.
Se ayuda al cirujano asistente a ponerse los guantes y luego procede a lavar ambas áreas con la solución de jabón yodado , comenzando por el área abdominal y terminando en el área del perineo. El secado se realiza de la misma manera. Las enfermeras se aseguran en todo momento de que las placas del bisturí no estén mojadas y que no haya áreas contaminadas. Las áreas se desinfectan dos veces con una solución yodada . El campo abdominal se seca y luego el campo rectal se seca. Cabe señalar que si la paciente es mujer, la vagina también se desinfecta , ya que se debe realizar un examen vaginal intraoperatorio.
Se ayuda al cirujano a ponerse la bata y los guantes para preparar el campo quirúrgico. El campo quirúrgico está dispuesto mientras los estribos están en la posición baja para que el accesorio no se rompa cuando se mueven los estribos.
Las enfermeras instrumentales y sus respectivas tablas de instrumentos toman sus posiciones y cada una comienza a colocar los instrumentos relevantes en el campo. El campo abdominal es similar al campo convencional para una laparoscopia. Primero las mangas de las piernas, luego los dos vástagos laterales, luego la lámina superior que también sirve como cubierta, y la lámina inferior se reemplaza por un vástago adhesivo para no obstaculizar al equipo inferior.
La enfermera del instrumento se encuentra a la derecha del paciente , junto a la rodilla del paciente. Debido a que las mesas se mueven hacia ese lado, se coloca un vástago adhesivo como cubierta para aislar el campo. Las tiras de velcro se colocan en áreas cruzadas por ambos dispositivos ópticos, así como dos alforjas, una para el dispositivo óptico y la otra para el gancho y el dispositivo de energía. Todos los cables se entregan a la enfermera circulante para su conexión.
La enfermera del instrumento en el campo rectal coloca tiras adhesivas para fijar las cubiertas del estribo y realiza el cateterismo vesical . Esta cateterización se realiza en este momento y no antes de desinfectar el área porque el catéter y la bolsa de diuresis deben estar en el campo quirúrgico en caso de que el área deba moverse. Se completa la preparación del campo y se entregan todos los cables para que la enfermera circulante los conecte. Queda un metro, ya que es suficiente para el pequeño campo rectal.
La enfermera circulante conecta los cables de acuerdo con las prioridades en los procedimientos , ya que muchos cables, pedales, monitores, dispositivos ópticos, CO2, agua caliente para los dispositivos ópticos, etc. deben conectarse por orden de uso. La enfermera circulante revisa la lista de verificación siguiendo la plantilla del hospital.
Las configuraciones de pneumo son:
- 15 mmHg (sistema de insuflación continua) o 9 mmHg (sistema de insuflación estándar)
- 12-13 mmHg para el insuflador transabdominal
Y las configuraciones para los dispositivos de energía son:
- CAMPO TRANSANAL: 30 cortes, 30 coagulaciones, 30 bipolares
- CAMPO TRANSABDOMINAL: 45 cortes, 45 coagulaciones, 35 bipolares
Finalmente, el quirófano se configura de la siguiente manera:
- Dos cirujanos en el campo transanal, tres cirujanos en el campo transabdominal
- Una enfermera por cada campo quirúrgico y una enfermera circulante.
El equipo transanal observa el trabajo en ambos campos a través de pantallas ubicadas en la cabeza del paciente y el equipo transabdominal lo observa a través de pantallas ubicadas a la izquierda del paciente. Para más información se puede consultar este vídeo de preparación.