Introducción a la carcinomatosis peritoneal
La carcinomatosis peritoneal (CP) colorectal resulta de la diseminación de las células tumorales en la cavidad peritoneal y su presencia se asocia a mal pronóstico y a una mala calidad de vida. Ocurre, fundamentalmente, en estados avanzados de neoplasias colorectales, apendiculares, gástricas y ováricas.
Aproximadamente el 5% de los pacientes con carcinoma colorectal (CCR) presentan CP sincrónica y alrededor de un 19% la desarrollaran de forma metacrónica. Se estima que el 88% de estos pacientes presentan, además, otras metástasis a distancia.
La tomografía axial computerizada (TC), la tomografía con emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética de difusión ayudan a su diagnóstico, si bien es la evaluación intraoperatoria la que establece la verdadera extensión de la enfermedad y las posibilidades de tratamiento. Por tanto, el papel del cirujano es fundamental en el manejo de esta entidad.
La supervivencia de los pacientes afectos de CP de origen colorectal, sin tratamiento, se en encuentra entre los 5-7 meses según la literatura, y es significativamente menor que en los pacientes con metástasis en otros órganos (hígado y pulmón).
Tratamiento CRS – HIPEC
El tratamiento de la CP tiene como fundamento la cirugía resectiva o citorreductora (CRS) completa (CC0, CC1), eliminando toda masa tumoral superior a los 2,5 mm de tamaño, y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (HIPEC), solo indicada cuando se consigue el anterior objetivo .
Actualmente, la CRS-HIPEC ha logrado tasas de supervivencia a los 5 años de 19-51% en cáncer colorectal y del 73-86% en el pseudomixoma peritoneal.
El agente quimioterápico utilizado en el HIPEC depende del tipo de tumor primario (colorrectal, gástrico, ovario, etc). Los más usados la mitomicina-C, el oxaliplatino, el irinotecan, la oxorubicina y el cisplatino. Se administra a temperatura de 39-44ºC durante 30-120 minutos. Puede llevarse a cabo tanto con la pared abdominal abierta como cerrada.
La mayoría de pacientes tratados con CRS-HIPEC presenta CP de manera metacrónica. El índice de carcinomatosis peritoneal (PCI) es el factor pronóstico más importante. La mayoría de autores refieren malos resultados con PCI >20 en pacientes con cáncer colorectal, aunque PCI >30 en tumores de bajo grado apendiculares han tenido buenos resultados. La presencia de metástasis hepáticas se ha relacionado con peor pronóstico en pacientes con CP, aunque la CRS-HIPEC esta indicada en pacientes con enfermedad hepática limitada a <3 lesiones.
La CRS-HIPEC puede ser aplicada en la prevención de la CP. Los tumores T4, los tumores perforados o los resecados con márgenes afectos podrían ser candidatos a este tratamiento, ya que el 55% tienen enfermedad persistente, insospechada en las pruebas de imagen, al realizar una cirugía “second-look”, un año después de la resección del tumor primario. Otros factores de mal pronóstico son la histología de adenocarcinoma mucinoso y de células en anillo de sello, así como la afectación ganglionar.
Nuestra experiencia
Un total de 45 pacientes con CP han sido tratados mediante CRS-HIPEC en el Hospital Clínic, desde mayo de 2010 hasta abril de 2018. Se incluyen 36 pacientes (80%) con CCR primario.
La duración media de estos procedimientos fue superior a las 6h. El origen de la CP fue un tumor mucinoso apendicular en el 47% de los casos. Las complicaciones mayores (Clavien-Dindo III y IV) se observaron en el 31.1% de los casos y la mortalidad peroperatoria fue del 2.2%.
Nuestros resultados son comparables a los hallados en la literatura con una mortalidad asociada a la CRS-HIPEC que oscila entre 0-11%, con una media del 4-6%, y una tasa de morbididad mayor entre el 12-52%.
Nuestra mediana estancia hospitalaria fue de 10 días (5-70 días). Los resultados desde el punto de vista oncológico son satisfactorios, con una tasa de supervivencia al año superior al 80% y una media de supervivencia de 20 meses desde el procedimiento.
Implementación del programa de CRS-HIPEC
El reconocimiento de centros de excelencia con equipos multidisciplinares dedicados al tratamiento y prevención de la carcinomatosis peritoneal, con formación especializada e investigación, es el modelo a seguir para la óptima atención a este grupo de pacientes.
La experiencia indica que los programas dedicados al tratamiento de la CP deben ser liderados por el equipo quirúrgico. En nuestro medio la mayoría de centros con capacidad de tratamiento de esta patología reciben un número muy limitado de pacientes y queda repartido en distintas especialidades según el tumor primario.
Los mejores resultados se obtienen con la centralización del tratamiento de los pacientes con CP, independientemente del origen del tumor primario, pudiendo dar lugar, asimismo, a subespecializaciones quirúrgicas.
Con el objetivo es desarrollar un programa de atención específica para pacientes con carcinomatosis peritoneal, se requieren las siguientes condiciones:
- Compromiso de la Institución y el personal: El Hospital ha de formalizar un compromiso para la instauración y el desarrollo del programa, velando por su cumplimiento y garantizando la calidad asistencial y científica. Eso incluye un control estricto de las estructuras materiales y de personal necesarias. Se requiere disponibilidad permanente del equipo quirúrgico, por lo que debe dotársele de un número de teléfono intrahospitalario (“busca”) retribuido.
- Disponibilidad y organización de quirófano: Previsión del número de mesas de quirófano, así como, debido a la duración de las intervenciones, se requiere que la ampliación del horario de quirófano sea factible y sencilla de organizar. Teniendo en cuenta que pueden llegar a intervenirse 50 pacientes al año, se debería considerar que 25 intervenciones requerirán la jornada laboral completa (tiempo anestésico-quirúrgico de 7am a las 15h, a priori) y 25 intervenciones requerirán alargo de tarde. Se debe tener en cuenta que aumentarán, además, el número de laparoscopias exploradoras para estadificación o biopsias. Existe un 10-20% de pacientes que requerirán una reintervención urgente por alguna complicación, por lo que debería haber facilidad para poder realizarlas en quirófanos dotados de la tecnología necesaria, como son los quirófanos del Bloque Quirúrgico.
- Unidad de Cuidados Intensivos: Se debe tener en cuenta la utilización obligada de camas de UCI durante los primeros 2-4 días del postoperatorio, siendo posiblemente la UCI-Q el destino más indicado.
- Maquina de perfusión y circuitos de actuación: actualmente el servicio de Cirugía dispone de máquinas de recirculación para la perfusión de los quimioterápicos. Es necesario ampliar y fortalecer el circuito, ya existente, de actuación con el equipo de perfusionistas y de Farmacia, ante el aumento de actividad. Es necesario disponer de una segunda máquina de perfusión.
- Protocolos para HIPEC y otras variantes de tratamientos: el HIPEC es la variante de tratamiento más aplicada. Sin embargo, existen otras modalidades como la EPIC o PIPAC. Ante la variedad de agentes citotóxicos empleados, es imprescindible trabajar a partir de protocolos establecidos por grupos de referencia, así como, de cara al futuro tener en previsión la aplicación profiláctica del procedimiento.
- Formación del equipo quirúrgico: si bien la experiencia actual del grupo es amplia, es susceptible de mejora y parece recomendable la actualización mediante estancias en centro reconocidos y la ampliación de conocimientos específicos, quirúrgicos y de Farmacología.
- Formación del equipo de trabajo multidisciplinar: todo el personal que colabore en este programa debe conocer los principios básicos, indicaciones, resultados y riesgos del tratamiento multidisciplinar. Eso incluye las diferentes especialidades clínicas y la creación de un comité específico de CP en la que participen cirujanos, ginecólogos, oncólogos, radiólogos, gastroenterólogos y anatomopatólogos. Se incluye también al personal de Enfermería y auxiliar de quirófanos y plantas, sin olvidar el apoyo psicológico que requerirán pacientes y familiares durante el proceso.
- Calidad del rendimiento del cirujano: La cirugía del receptor en el trasplante hepático está adecuadamente organizada mediante 2 equipos quirúrgicos independientes (hepatectomía e implante) para disminuir el factor “cansancio del cirujano”; la cirugía de la CP, cuya duración puede ser de hasta 12h, debería basarse en una organización similar, con posibilidad de substitución del equipo quirúrgico y poder así optimizar los resultados.
- Profesionales para el tratamiento, apoyo y seguimiento: debido a la complejidad del programa y a la necesidad de un control estricto y analítico de los resultados obtenidos, creemos necesaria la creación de al menos 2 plazas de cirujanos y la de un equipo específico de Enfermería para seguimiento y apoyo de los pacientes tratados de CP. El seguimiento clínico y oncológico a corto y largo plazo es fundamental y requiere de visitas médicas, controles analíticos y controles radiológicos seriados durante la re-estadificación preoperatoria y el seguimiento postoperatorio.